[撰寫：王詩樺 修改：馬國光老師]
語意不明
怎麼可以忙中有錯?
「忙中有錯」伊於胡底?
如果人人忙中都有錯?
忙中有錯的代價
台北縣的北城醫院前鎮陣子發生了一起令人驚心的打錯藥事件，將「鬆弛劑」（麻醉藥）誤認為疫苗而施打於七名健康的新生兒，其中一名不幸死亡，另外六名在搶救後繼續觀察。在媒體報導中指稱，誤打藥劑的原因之一是護士「忙中有錯」。以下可以另起一段。
假如「忙中有錯」都可以成為一個悲劇的主因之一，那麼我們就不免必須質疑的是：什麼樣的人可以「忙中有錯」？又什麼樣的人不應該「忙中有錯」？以上是本文的主題，就是一行也可以。以上的一段話，如果寫成:「忙中有錯可能付出什麼樣的代價?」就會周延一點。類此的觀點就是要提醒學生，想問題得盡可能的周延一點。
我們應該要先了解「不能」和「不應該」是不一樣的，我們可能忙中有錯，但是在某種情況下我們就不應該忙中有錯。上街買東西可以因為百忙中而買錯東西或是找錯錢，大不了再跑一趟或是自認倒楣；上班可以因為太忙而錯打一份公文或誤了一些事情，最壞頂多被炒魷魚回家吃自己，這都是可以容忍的能犯的忙中有錯。可見有的忙中有錯也許是可以容忍的。
但是，如果今天國防部長要發射核能飛彈，忙中有錯而把off看成on，則將發生世界的恐慌；如果敵軍和我軍打仗，我方錯把國人當成敵軍轟炸，就如同當年美伊戰爭時，美軍轟炸波斯灣，結果發現陣亡的美國軍人都是被自己人打死的，也不應該。核能電廠的工作更是不應該忙中有錯，它的危險性足以造成全台灣人的性命安危。1995年蘇聯的車諾比爾事件在發生災變之後，為數237位職業工作者，因輻射曝露引發臨床上之併發症而住院，經診斷有134例屬於急性輻射之確定效應，有28人在最初三個月內死於輻射傷害。事故10年間，受輻射響地區小孩甲狀腺癌的明顯增加，至1995年底，共發現約800例的15歲以下兒童甲狀腺癌病例，這個數據至今還在增加當中。很明顯的，「忙中有錯」並不是每一個人的都有的權利。
以上的一段，要把實際上的例證先說出來，一件一件講明白，不作模稜兩可的語詞，也不怎輕微容忍的語詞。
然而，在不應該忙中有錯的前提下，我們如何避免人為的疏失？回到打錯針的北城醫院來看，首先他們對於醫藥與疫苗的管理就出現失當，此兩種藥功能相差甚遠，本來就不應該放在一起且持續好幾星期。再來，護士取藥的方便性，容許了護士忙中有錯的機會。基於這兩個藥品管理制度上的疏失，為避免忙中有錯再度釀出悲劇，北城醫院應該規劃一個院方領藥區，在醫生護士領取藥品時，多方管制，增加閘門，提高用藥的門檻，做有效的把關動作，如此，即可避免一次的疏失造成犯錯，也可以將醫院的藥品管理做到清楚分類與規劃。這一段對於問題的來由指是由於管理的問題所致，只是，這侶看法還可以說得更細一些，也就是更要追問何會形成這樣的理制度?步步逼問，力道就更足些。
醫院和診所的存在都是為了醫治病人，照顧病人，所以它本來就是一個不容許出錯的地方。在遺憾之中後我們必須要知道以上的句子不免有教訓讀者的意味，在這個世界上，有一些地方的有人是絕對沒有權利說「忙中有錯」的，就像是醫院裡的護士和醫生。
已有了前面的陳述，就可以另外的幾種不得忙中有錯的行也說一說作為結論。
總評:對問題的設想還可以更加的深入一些。要想到從深思中發現一般的看法中沒有的那一面。相對的說，如果發現自已的想法與他人沒有什麼兩樣，也極可能表示了自已的看法還沒有成為一評論的分量。
沒有留言:
張貼留言